件,并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历,是现代病历的雏形。Р现代病历分为二大类:? 1. 纸病历,即目前各家医院采用的? 形式;? 2. 无纸病历,即电子病历? (computer patient record, ? CPR),我国正在试点。该病历是? 未来病历的发展趋势和目标,其法? 律保护问题有待解决。Р二. 现代病历的特点? 1. 诊治疾病的原始记录病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录,应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据,因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。Р2. 医学科研与教育的基础资料病历是医学研究的基本材料,通过病历的分析总结,应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律,提高医生对疾病的诊断与治疗水平。Р3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息,直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。Р4. 法律的可靠证据在医疗纠纷频发的今天,举证倒置的时代中,病历是法律上最可靠的证据,是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。Р5. 支付凭证医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费,是医院收入的依据,患者支付的凭证。Р三. 部分病历书写基本规范(试行)? 浙江省自上世纪80年代开始实行等级医院评审,20多年以来,已将病历评审列为重要检查项目,其规范多次修订。但全国一直未有统一的规范。Р2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》,并公布,自2002年9月1日起执行。第二章第八条规定:医疗机构应当按照国务院卫生行政部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。
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