靠证据Р5Р《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围Р门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。Р6Р病历书写基本规范Р 第一章基本要求Р7Р病历书写基本规范——基本要求Р第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。?第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。?第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。Р8Р病历书写基本规范——基本要求Р第四条住院病历--可用蓝黑墨水、碳素墨水书写? 需复写的病历资料--可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写? 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求Р9Р病历书写基本规范——基本要求Р第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写(旧:药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写),没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位,如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、l(升)、ml(毫升)、 kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)。?第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。Р10Р病历书写基本规范——基本要求Р第七条书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上(不得划メ),保留原记录清晰可辩,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
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