明意见(或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等; ⑧医师签名。 (2)复诊病历记录:书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 ①主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果,有无药物反应,有否新的症状出现等。 ②体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况,并记录新发现的体征。 ③辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记录。 ④诊断:无变化者可写“同上”或不写,有改变者应写新的诊断。 ⑤治疗处理意见及医师签名:同初诊。 5. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 6.门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。 7. 法定传染病,应注明疫情报告情况。 8. 门诊患者如三次不能确诊者,经治医师应提出门诊会诊,或收入院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标,均应记录在门诊病历中。 二、门(急)诊病历格式 (一)门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]格式 患者姓名 性别 出生 年 月 日 民族 职业 婚姻 工作单位或住址 药物过敏史 (二)门(急)诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查:阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果: 诊断: 诊疗意见: 医师签名 (三)门(急)诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉: 病史: 体格检查:必要的体格检查 辅助检查结果: 诊断: 诊疗意见: 医师签名
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