生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。入院记录基本要求?3 )伴随发病症状:病情进展情况与主要症状的关系,以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。?4 )发病以来诊治经过及结果:曾作过何种特殊检查,诊断,治疗以及疗效。?5 )一般情况:如精神、饮食睡眠、大小便等。?6 )描述必须符合规范性语言要求,有鉴别诊断资料。入院记录基本要求?3 、既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。?4 、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。入院记录基本要求?5、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。?6 、家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况, 有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。入院记录基本要求?7 、体格检查:项目齐全;要求全面、系统地进行记录;有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。?8 、辅助检查:与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查, 应当写明该机构名称及检查号。入院记录基本要求?9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况, 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时, 应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。?10 、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状( 或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。(再次或多次入院记录评分标准同入院记录)
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