阻住院患者外出告知书Р1/项Р劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范Р1/项Р死亡患者缺拒绝(同意)尸检知情同意书Р5Р死亡患者拒绝(同意)尸检知情同意书无医患双方签名Р1/项Р死亡患者拒绝(同意)尸检知情同意书缺项,格式、内容、时间等不规范Р1/项Р医嘱单及辅助检查(10分)Р医嘱及辅助检查Р缺病理报告单Р2Р心电图报告缺患者信息Р2Р缺检查报告单Р1/项Р置管术后,无“胸部正位”医嘱或报告Р1Р缺检验报告单Р1/项Р输血病例缺输血前相关检查结果(血常规、血型、肝功、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体) Р1Р手术病例缺术前相关检查结果(血型、出凝血、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体) Р2/项Р住院超过三天缺常规检查(血常规、尿常规、大便常规)Р1Р手术病例手术前未完成常规辅助检查项目Р3Р缺对诊疗起决定性作用的(专病)检查项目Р1Р医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷Р1Р医嘱单药物过敏试验结果无记录Р1Р医嘱内容不规范或有非医嘱内容Р1Р※出院病人未下“今日或明日出院”医嘱Р2Р出院情况为“治愈”,出院时医嘱仍为“Ⅰ级护理”Р1Р自动出院者,临时医嘱为“今日/明日出院”Р2Р无“临床死亡”医嘱Р2Р认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件Р2Р缺医嘱单Р3Р其他(5分)Р基本原则Р病程记录中大量拷贝复制(相识度95%)Р5/项Р病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致Р2Р各种记录单一般项目(姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误Р1/项Р医疗记录与护理记录不一致Р10/乙级Р诊疗医嘱与病程记录不一致Р5Р体温单有缺陷Р1/项Р护理记录单有缺陷Р1/项Р合计Р Р Р Р(100分)Р注:Р1缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值;Р2.上级医师指主治医师、主诊医师、副主任医师和主任医师;Р3.医政科依据实际工作需要适时对该标准进行调整。
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