/项拒绝诊疗意见书缺项,格式、内容、时间等不规范1/项缺自动出院意见书5自动出院意见书无医患双方签名1/项自动出院意见书缺项,格式、内容、时间等不规范1/项缺劝阻住院患者外出告知书1/项劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范1/项死亡患者缺拒绝(同意)尸检知情同意书5死亡患者拒绝(同意)尸检知情同意书无医患双方签名1/项死亡患者拒绝(同意)尸检知情同意书缺项,格式、内容、时间等不规范1/项医嘱单及辅助检查(10分)医嘱及辅助检查缺病理报告单2心电图报告缺患者信息2缺检查报告单1/置管术后,无“胸部正位”医嘱或报告1缺检验报告单1/项输血病例缺输血前相关检查结果(血常规、血型、肝功、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体)1手术病例缺术前相关检查结果(血型、出凝血、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体)2/项住院超过三天缺常规检查(血常规、尿常规、大便常规)1手术病例手术前未完成常规辅助检查项目3缺对诊疗起决定性作用的(专病)检查项目1医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷1医嘱单药物过敏试验结果无记录1医嘱内容不规范或有非医嘱内容1※出院病人未下“今日或明日出院”医嘱2出院情况为“治愈”,出院时医嘱仍为“Ⅰ级护理”1自动出院者,临时医嘱为“今日/明日出院”2无“临床死亡”医嘱2认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件2缺医嘱单3其他(5分)基本原则病程记录中大量拷贝复制(相识度95%)5/项病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致2各种记录单一般项目(姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误1/项医疗记录与护理记录不一致10/乙级诊疗医嘱与病程记录不一致5体温单有缺陷1/项护理记录单有缺陷1/项合计(100分)注:1缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值;2.上级医师指主治医师、主诊医师、副主任医师和主任医师;3.医政科依据实际工作需要适时对该标准进行调整。
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