(1)对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、强迫体位者入院后24h内必须完成初次评估。病情严重者每天评估,病情稳定者当评估值达危险临界值时,应48~72小时进行评估一次,直到评估值至正常范围;当患者病情发生变化时随时评估。(2)按照巴顿危险因素量化评估表评估:总分23分,评分在15-18分提示轻度危险;评分在13-14分提示中度危险;评分在10-12分提示高度危险;评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应建立《压疮危险护理评估表》,并采取预防压疮的措施。压疮风险报告制度(1)一旦病人评估值达危险临界值,要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填写“压疮报告单”上报护理部。在患者未发生前进行预报,护士长及时实地查看,检查护理措施是否落实,护理记录是否客观,监控措施是否得当,并给予相关指导。(2)因病情特殊有可能发生不可避免的压疮,如病情危重、生命体征不稳定、心肺复苏术后、有医嘱禁止翻身等原因,确实不能翻身者,符合难免压疮申报标准,应及时报护理部备案。(3)无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写《压疮报告单》,并在24h内上报护理部,护理部收到压疮报告表后,由护理部人员及时下病房查看。(4)因病情所致,尽管护理人员对患者做了大量的护理工作,患者仍发生压疮,称为“难免压疮”,护士长应及时填报《压疮报告表》上交护理部,护理部组织护理小组专家会诊,现场评估确认为“难免压疮”,可不定护理缺陷,但仍需积极护理。一般情况下符合申报难免压疮的基本条件者,认定为“难免压疮”,如有异议时,由护理压疮小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”,将与科室质量考核挂钩,依据护理部奖惩条例处理。(5)护士长必须在压疮登记本上对压疮的预防、发生、治疗情况进行记录。Braden评分法Braden评分法Norton评分法
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