识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿药□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂1分9住院中无家人或其他人员陪伴1分患者入院或转入24小时内进行评估:总分≥4分,视为高危性跌倒,(病人或家属在预防跌倒/坠床护理指导单上签字)。每周评估1次并记录。压疮风险评估评估表共有9项,总分共14分采用Braden评分法适用人群:卧床、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、意识不清、病危病重伴营养不良的患者评估时间段评估频率病情变化随时评估首次:入院后2小时内责任护士评估1次再次:总分12分、已有压疮及ICU患者每日评估1 次再次:13~14分者每3天评估1 次再次:15~16分者每周评估1次1.知觉感受(对于压力相关不适做有意义反应的能力)1分2分3分4分完全受限非常受限轻微受限无受限1)当接受到疼痛刺激时,个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应(也可能由于使用镇定药物或意识改变)2)绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1)当接受到疼痛刺激时,只能以呻吟或躁动不安表示2)全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1)对言语指令有反应,但总是无法在感受到不适时表达其不适或须由他人协助翻身2)一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应,对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿(皮肤暴露在潮湿环境中的程度)1分2分3分4分持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动个案时,个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的,每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单既可3.活动度(身体活动的程度)1分2分3分4分限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走活动范围限制在床上无行走能力或行走能力力受限,无法承受自己的体重,或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上,但在白天偶尔可在协助下,或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次,醒着时至少每两小时会在房内走动
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