现错字时,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历内容要求 1.门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)。 2.病历记录(初诊病历记录,复诊病历记录)。 3.化验单(检验报告)。 4.医学影像检查资料等。急诊留观记录:记录观察期间病情变化,诊疗措施,患者去向。门(急)诊病历书写要求门(急)诊病历时间要求1. 门(急)诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。2. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3. 门(急)诊抢救记录按住院病历抢救记录书写。三、住院病历书写内容及要求住院病历组成?客观部分:病案首页、入院记录、体温计、医嘱单、化验单、影像检查资料、各种知情同意书、各种记录单、病理资料(9大类向患者公开)。?主观部分:病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、医师分析讨论记录(4大类向患者不公开)。
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