、转入记录;Р9、占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单;Р10、关键处有涂改(关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改);Р附件二:Р丙级病案评定标准Р符合以下条件之一者评定为丙级病历:Р1、病历质评<70分; Р2、病历缺页致病历不完整;Р3、病案首页信息未填写;Р4、病历丢失,抽查的病历无法提供;Р5、未取得执业资格医师书写的病历(入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录及死亡记录)或医嘱无本院执业医师签名;Р6、终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);Р7、终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录;Р8、缺三级医师查房记录,未做到上级医师对危重病人查房(或查看)至少每天一次、对病重病人查房(查看)至少1次/2天;Р9、死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录;Р10、危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;Р11、疑难病例缺疑难讨论记录;Р12、择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结;Р13、病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录;Р14、手术病人病历无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明);Р15、新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认;Р16、缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属) 签名;Р17、缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同意书或缺(近亲属) 签名;Р18、模仿他人或代替他人签名;Р19、粘贴的病历记录导致原则性错误;Р20、产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印;Р21、自动出院、放弃抢救、治疗,缺患者(委托人)意见和签名;Р22、缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单(患者拒查应在病程录中注明并有其签名);Р23、因病历记载有误而导致严重医疗纠纷;Р24、存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。Р 医务科Р 2014年7月31日
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