水接触史,既往长期饮酒,吸烟,每天 2包,否认性病及冶游史。社会因素:子女健康,有家人陪护现病史患者于 8月 14 日上午 7时被家人发现躺在地上,左侧肢体不能活动,语言含糊难辨,无肢体抽搐,无二便失禁,无神志丧失。于当天 6时急送我院查头颅 CT 未见明显异常,无呕吐,无肢体抽搐,肢体无力为持续性,为进一步治疗收入我科, 于 11 时拟“右侧大脑半球大面积梗死”平车送入科室。查体: T: 36.5 ℃、P: 60 次/分、 R; 19 次/分、 BP : 135/82mmHg 。神志嗜睡,构音欠佳,双眼向右侧凝视,左侧鼻唇沟稍浅,左侧肢肌力Ⅰ-Ⅱ级,右侧肢肌力Ⅴ级。无发热,无恶心呕吐,无耳鸣耳聋,无头痛,无腹痛腹泻,胃纳差一般,二便通常,睡眠尚可。入院后医嘱予Ⅰ级护理, 3升/分鼻塞给氧,低盐低脂饮食,给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环清除氧自由基、脱水降颅内压等对症治疗。现病史既往史过去史:既往否认高血压病史,否认冠心病、中风。否认药物食物过敏史,无肝炎结核等传染病史,否认外伤史、手术史。个人史:生于原籍,来深探亲。既往长期饮酒、吸烟, 每天 2包,否认性病及冶游史。婚姻史:已婚已育,子女健康家族史:否认家族内类似病史。否认遗传史。客观资料 2013-8-14 ,颅脑 CT ,脑实质未见异常密度影,脑室系统未见增宽。 2013-8-15 ,心脏超声诊断检查,提示主动脉硬化, 左室舒张功能减低,左室整体收缩功能正常; 颈部血管超声诊断,提示右侧颈动脉分叉粥样硬化形成,未见明显管腔狭窄。 2013-8-16 ,四肢超声诊断检查提示右侧股动脉粥样硬化斑块形成,未见其他明显异常 2013-8-20 ,颅脑 CT ,右侧额颞顶叶及基底节区见大片低密度区,梗塞区密度更低,占位效应较前片明显。 2013-8-23 ,心内科会诊,心电图提示心律为窦性心律过缓伴不齐;偶发性室上性早搏。
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