查胸CT;右肺多发感染,左下肺少许纤维化灶,右侧胸膜增厚。予以“特治星针4.5静滴q8h”抗感染治疗,体温有所好转,为求进一步诊治,拟“脑梗死、肺炎”留观。发病来,神志不清,留置胃管,鼻饲无潴留,留置导尿管通畅,尿色清,大便失禁,质软,色黄,体重无明显增减。既往史:一般健康情况:一般。传染病史:否认结核病史,否认肝炎。疾病史:有高血压史、心脏病史、脑血管病史,否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。手术史:否认。外伤史:否认。输血史:否认。体格检查:?一般情况:意识【浅昏迷】脉搏【105次/分】体温【38.0℃】呼吸【20次/分】血压【145/88mmHg】体位【被动】体重【卧床】身高【未测】?皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。?淋巴结:耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。躯体移动障碍:与神志不清有关。1有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关234护理诊断潜在并发症:出血。5营养失调低于机体需要量:与摄入困难,鼻饲流质有关。皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。护理措施⑴躯体移动障碍:与神志不清有关①做好患者的生活护理,基础护理。②安置舒适的体位,患肢保持功能位③按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动,帮病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。评价:现患者肌力无明显改变。⑵有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关。①营造良好的治疗环境,温度保持在18~22℃,湿度在50%~60%,保持病室空气新鲜,定时通风;②给予患者抬高床头30度,有利于改善呼吸。③评估痰液黏稠度、量、及性质,定时给予翻身、拍背、吸痰。④按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作。⑤必要时使用振动排痰机。⑥遵医嘱合理使用解痉平喘药物。评价:患者气切处接呼吸机呼吸平稳。
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