5 静滴 q8h ”抗感染治疗,体温有所好转,为求进一步诊治, 拟“脑梗死、肺炎”留观。发病来,神志不清,留置胃管,鼻饲无潴留,留置导尿管通畅,尿色清,大便失禁,质软,色黄, 体重无明显增减。既往史: 一般健康情况:一般。传染病史:否认结核病史,否认肝炎。疾病史:有高血压史、心脏病史、脑血管病史,否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。手术史:否认。外伤史:否认。输血史:否认。体格检查: 一般情况: 意识【浅昏迷】脉搏【 105 次/分】体温【 38.0 ℃】呼吸【 20次/分】血压【 145/88mmHg 】体位【被动】体重【卧床】身高【未测】皮肤黏膜: 皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。淋巴结: 耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。躯体移动障碍:与神志不清有关。 1 1 有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关 2 23 34 4 护理诊断潜在并发症:出血。 5 5 营养失调低于机体需要量:与摄入困难,鼻饲流质有关。皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。护理措施⑴躯体移动障碍:与神志不清有关①做好患者的生活护理,基础护理。②安置舒适的体位,患肢保持功能位③按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动,帮病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。评价:现患者肌力无明显改变。⑵有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关。①营造良好的治疗环境,温度保持在 18~22 ℃,湿度在 50%~60% ,保持病室空气新鲜,定时通风; ②给予患者抬高床头 30度, 有利于改善呼吸。③评估痰液黏稠度、量、及性质,定时给予翻身、拍背、吸痰。④按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作。⑤必要时使用振动排痰机。⑥遵医嘱合理使用解痉平喘药物。评价:患者气切处接呼吸机呼吸平稳。
全文预览
