条 各统筹区参保人员在市内异地就医发生的住院医疗费用,其医保基金由参保地医保经办机构委托就医地医保经办机构支付,预付流程和比例与本地参保人员就医发生的住院医疗费用相同。第三十四条 各统筹区参保人员在省外和省内(市外)异地就医产生的住院医疗费用,经省级医保经办机构核定后,由各统筹区医保经办机构按月将应付医保基金全额拨付给外地相关的医保定点医疗机构。第六章 年度结算第三十五条 各统筹区各自对上年度本地发生的医疗费用、DRGs点数、DRGs点值等进行年度结算。第三十六条 计算年度DRGs基金结算总额。年度DRGs费用结算总额=(本地住院总费用-本地住院按项目付费医保基金总额)+(医保基金年度决算总额-急诊留观基金支出总额-特殊病门诊基金支出总额-异地住院基金支出总额)+市内异地参保人员在本地住院总费用+外地参保人员在本地住院总费用+自费结算住院总费用。上式中的本地住院总费用和本地住院按项目付费医保基金总额不包含急诊留观和特殊病门诊费用部分。上式中的异地住院基金支出总额包含省外、省内(市外)和市内异地住院的医保基金支出,并包含异地安置产生的医保基金支出。医保基金年度决算总额=医保基金年初预算+年度基金分担(留用)金额+预算调整额。年度基金分担(留用)金额=〔按项目支付基金总额-(医保基金年初预算+预算调整额)〕×分担(留用)比例。按项目支付基金总额包含本地和异地及自费结算的所有医保基金支出,计算结果正数表示超支分担,负数表示结余留用。第三十七条 计算各医疗机构年度DRGs总点数,即该医疗机构本年度DRGs病组的病例总点数,包括本地住院病例点数、市内异地、外地参保人员和自费结算的住院病例点数,其中包括床日病例点数、特病单议追加扣除点数、新技术病例点数和扣减点数。医疗机构年度DRGs总点数=本地住院病例总点数+市内异地住院病例总点数+外地参保人员住院病例总点数-扣减总点数。
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