Р连锁品牌Р经营方式Р□自营□加盟Р总部名称Р总部住所Р总部联系人Р总部电话Р总部e-mailР申请副本数(份)Р 有效期(年)Р经济性质Р□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他Р职工人数(人)Р应体检人数(人)Р邮政编码РE-mailР保证申明Р申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。Р申请人签字(盖章): 委托代理人签字:Р年月日年月日Р法定代表人(负责人)情况登记表Р姓名Р性别Р民族/国籍Р职务Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号Р固定电话Р移动电话Р法定代表人(负责人)签字: 年月日Р备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。Р法定代表人(负责人)承诺(声明):Р本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。Р谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。Р签字(盖章):Р Р年月日Р(身份证件复印件粘贴处)Р食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表Р人员Р分类Р姓名Р性别Р民族/国籍Р户籍登记住址Р证件Р 类型Р证件号Р职务Р联系Р电话Р任免单位Р食品安全专业技术人员Р食品安全管理人员Р备注Р食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。Р食品安全管理人员承诺(声明):Р本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。Р谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
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