《食品经营许可证》注销申请表1

上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用?A4纸。5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)?。6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称《食品经营许可证》注销申请书;《食品经营许可证》正本、副本;与注销食品经营许可证有关的其他材料。《食品经营许可证》注销申请表经营者乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店名称许可证编号JY11509280003333申请人邢少华联系电话13500642994因企业法定代表人填写错误,无法变更。注销许可原因保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):邢少华?指定代表或委托代理人签字:2016?年?8?月16?日?年?月?日委托书兹指定(委托)(代表或代理人姓名)?向食品药品监督管理部门办理(名称)?的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续。委托事项及权限:1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;5、其他委托事项及权限(请详细注明):指定或者委托的期限:自?年?月?日至?年?月?日指定代表或委托代理人签字:指定代表或委托代理人联系方式:固定电话移动电话指定(委托)人签字或加盖公章:年?月?日备注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择?“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)