《食品经营许可证》换证申请表

人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。Р谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。Р 签字(盖章): 年月日Р从业人员情况登记表Р序号Р姓名Р性别Р民族Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号Р职务Р联系电话Р任免单位Р健康证编号Р岗位Р发证Р单位Р委托书Р兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》换证申请相关手续。Р委托事项及权限:Р1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;Р2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;Р3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;Р4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;Р5、其他委托事项及权限(请详细注明): Р指定或者委托的期限:自年月日至年月日Р指定代表或委托代理人签字: Р指定代表或委托代理人联系方式:固定电话Р 移动电话Р指定(委托)人签字或加盖公章:Р年月日Р备注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。Р2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。Р《食品经营许可证》换证审核意见表Р经营者Р名称Р法定代表人(负责人)Р原许可证Р编号Р住所Р经营场所Р仓库地址Р(如有)Р主体业态Р经营项目Р受理审查Р意见Р受理人员签字: 年月日Р日常监督管理机构Р日常监督管理人员Р备注Р核发换发《食品经营许可证》情况登记表Р许可证号Р许可证副本数量Р打证人签字Р打证日期Р年月日Р发证人签字Р发证日期Р年月日Р领取许可证情况Р Р本人领取了许可证正本1份,副本份。Р领取人签字(盖章): 年月日Р电话:Р领取人身份证复印件粘贴处Р许可证登记文件、证件归档情况Р装订档案人Р归档日期Р年月日Р备注