编码:R50.902-A41.902)Р患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: Р发病时间: 年月日时Р住院日期: 年月日出院日期: 年月日Р标准住院日≤14天实际住院日天Р时间Р 年月日Р(第1天)Р 年月日Р(第2天)Р主Р要Р诊Р疗Р工Р作Р□询问病史与体格检查Р□中医四诊信息采集Р□进行中医证候诊断Р□完成首次病历记录和病程记录Р□初步拟定诊疗方案Р□进行实验室检查Р□密切观察,防止病情变化,必要时监护Р□与家属沟通,交代病情及注意事项Р□上级医师查房,根据病情调整诊疗方案Р□中医四诊信息采集Р□进行中医证候判断Р□预防并发症和诊治Р□病历书写和病程记录Р□完善入院检查Р重Р点Р医Р嘱Р长期医嘱Р□内科发热护理常规Р□分级护理、卧床Р□病情比较重者重症监护Р□清淡饮食Р□辨证服用中药汤剂Р□辨证静点中药注射液Р□辨证应用口服中成药Р□基础治疗Р临时医嘱Р□完善入院检查Р□血常规、尿常规、便常规、隐血Р□CRP、PCT、痰培养、血培养、尿培养、分泌物培养、咽拭子培养Р□肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、动脉血气分析Р□心电图Р□胸部X线片或胸部CTР□高热对症护理Р□中药擦浴Р□针灸Р□刮痧Р长期医嘱Р□内科发热护理常规Р□分级护理、卧床Р□病情较重者重症监护Р□清淡饮食Р□辨证服用中医汤剂Р□辨证静点中药注射液Р□辨证应用口服中成药Р□基础治疗Р临时医嘱Р□高热对症处理Р□中医擦浴Р□针灸Р□刮痧Р□处理异常规检查结果Р主要Р护理Р工作Р□护理常规Р□完成护理记录Р□观察并记录病情变化及救治过程Р□配合监护和急救治疗Р□按照医嘱执行诊疗护理措施Р□护理常规Р□完成护理记录Р□观察并记录病情变化及救治过程Р□配合监护和急救治疗Р□按照医嘱执行诊疗护理措施Р病情变Р异记录Р□无□有,原因Р1.Р2.Р□无□有,原因Р1.Р2.Р责任Р护士Р签名Р医师Р签名
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