中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表申报医疗机构名称: 姓名性别年龄单位个人编号身份证号码慢性病名称个人申请理由: 签字: 年月日临床医生意见: 经治医生: 科室主任: 年月日年月日定点医疗机构意见: (盖章) 年月日医疗保险经办机构审核意见: 经评审,1、符合《自治区本级基本医疗保险门诊慢性病管理标准》规定, 准予办理门诊慢性病治疗卡。 2 、材料不全,补充所缺材料后转下一次鉴定。需补充: ①②③④ 3 、不符合规定,不予办理。经办人: 年月日医疗保险经办机构复核意见: 复核人: 年月日说明:1、列入自治区本级基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病范围为:冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压( II 期以上) 、帕金森氏综合症、肝硬化(失代偿期) 、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、系统性红斑狼疮、银屑病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、再生障碍性贫血。 2、审批表后需附申报定点医疗机构疾病诊断证明书、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验及辅助检查报告单。
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