Р2Р2、无病理检查报告Р3Р3、病理报告书写不符合规范要求Р2Р4、缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告Р3Р5、缺常规及与诊断、治疗相关的检查报告Р1/分次Р6、病程记录中有检查结果,但缺检查报告Р1/份次Р7、检查报告书写不符和要求Р0.5/份次Р8、医嘱内容记录不符和规范要求Р1/处Р9、医嘱记录无时间Р1/处Р10、医嘱记录无医师签名Р1/处Р11、医嘱单有非医嘱Р1/处Р12、临时医嘱长期化Р3Р13、法定传染病无报告记录Р1Р护理文件10分Р(一)体温单:1、生命体征及其它客观记录的数据、单位、符合准确、清楚;2、记录内容真实,与实际相符。(二)医嘱单:1、执行时间与实际相符;2、执行护士签全名并清晰可认。(三)护理记录单:1、护理记录单记录内容客观、真实;2、Р记录符合规范要求,病情变化随时记;3、手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录准确清楚、签名清楚可认;4、有一般患者、危重患者、手术患者的护理记录单,并符合要求。Р1、体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清Р1Р2、数据、单位、符合不准确Р2Р3、体温单记录内容与实际不相符Р2Р4、医嘱执行时间与实际不相符Р1Р5、执行护士未签全名或签名难认Р1/处Р6、护理记录单记录内容不真实、不客观Р3Р7、护理记录单缺陷Р1/处Р8、手术护理记录单清点核对记录有缺陷Р3Р9、手术护理记录单未未签全名或签名难认Р1/处Р10、缺一般患者护理记录单Р5Р11、缺危重患者记录单Р5Р12、缺手术患者护理记录单Р5Р1、实得分: 分;Р2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录六个核心项目实得总分为分。Р3、下列情况之一为丙级:Р病历丢失、手术病例无麻醉记录;无手术记录;篡改病历;误诊、误治、延误抢救,导致不良后果者;按规范要求有知情同意书而无者。死亡病历无死亡记录。因病历记录有误而导致严重医疗差错。Р病案检查者签字年月日
全文预览
