个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表(在校学生专用)社会保险登记证编码:单位名称:所在部门: 姓名公民身份号码性别出生日期出生地民族户口性质户籍所在地缴费人员类别本市城镇学生医疗参保人员类别城镇学生户口所在地区县户口所在街道(乡镇)名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话享受医疗财政补助标识不享受本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 参保人签字:参保人亲属签字:填报日期:年月日填表说明1.“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。2.参保人电话必须填写。如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保,提交学校电话号码不能是同一个号码,也就是一个孩子绑定一个,否则注册不成功,影响社保卡使用。3.本市定点医疗机构:本市定点医疗机构1必须填写可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。其中必须有1家社区卫生服务机构。其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。另外需单独上交电子版照片规格:一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式,宽度:358像素、高度441像素,文件不小于9KB,不大于20KB。
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