门诊特殊病种和治疗项目申请表

门诊特殊病种和治疗项目申请表Р姓名Р参保类别Р城镇职工□城乡居民□Р年龄Р身份证号Р性别Р参保单位Р联系电话Р申请特殊病种名称: Р科别Р病情摘要:Р诊断依据:Р经治医师签名: 科(室)主任签名:Р年月日年月日Р 病人(或亲属)意见并签名:Р医院医保科审核意见:Р (签章)Р 年月日Р医管中心经办机构医疗管理科审核意见:Р 经办人: 审核: Р Р (签章)Р 年月日Р Р备Р注Р一、此表一式两份,参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。Р二、申请时必须提供:1、疾病证明书;2、三个月以上的有关门诊病历;3、与申请疾病有关的检查(如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等);4、出院小结(需加盖医院公章)。Р注:以上材料需提供原件及复印件Р宁德市基本医疗保险特殊病种目录Р序号Р特殊病种名称Р1Р恶性肿瘤(含白血病)化学治疗和放射治疗Р2Р重症尿毒症透析Р3Р器官移植抗排异反应Р4Р结核病门诊规范治疗Р5Р重性精神病(含精神分裂症)Р6Р慢性心功能不全Р7Р系统性红斑狼疮Р8Р高血压(Ⅱ期以上)Р9Р糖尿病Р10Р苯丙酮尿症Р11Р再生障碍性贫血Р12Р儿童先天性心脏病Р13Р血友病(成人)Р14Р帕金森氏病及综合症Р15Р重症肌无力Р16Р肝硬化(失代偿期)Р17Р强直性脊柱炎Р18Р白内障门诊手术治疗Р19Р癫痫病Р20Р支气管哮喘Р21Р慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)Р22Р类风湿性关节炎Р23Р地中海贫血Р24Р慢性肾炎Р25Р甲状腺功能亢进Р26Р冠状动脉粥样硬化性心脏病Р27Р慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)Р28Р脑卒中及后遗症Р29Р儿童听力障碍Р30Р脑瘫Р31Р危重病抢救