宁德市机关事业、企业在职职工(含农民工)住院医疗互助活动补助金申请审批表申请人所在单位申请人姓名申请人身份证号码性别年龄联系电话活动情况参加机关、事业在职职工住院医疗互助活动参加企业职工(含外来工、农民工)住院医疗互助活动:(①□参加基本医疗保险②□参加城镇居民医疗保险③□参加新农合医疗保险④□未参加任何保险)本次住院时间年月日至年月日住院天数病种申请人银行开户行详细名称银行帐号所在单位意见所在单位盖章年月日(不能提供原件说明):所在单位工会盖章、主席签字:年月日附:将此表格填完上交至困难职工帮扶中心
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