厦门市职工医疗互助保障Р重大疾病补助金申请表Р所属区或产业工会:_____________Р所在单位全称Р单位联系人Р联系电话Р被保障人姓名Р性别Р被保障人电话Р被保障人身份证号码Р被保障人住址Р确诊医院名称Р确诊时间Р工会卡号Р卡主姓名Р开卡支行Р申Р请Р原Р因Р委Р托Р书Р我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障重大疾病补助金。Р 委托人(被保障人)(签章)Р 年月日Р参加单位工会意见Р(签章)Р 年月日Р职工服务中心意见:Р经审核,该被保障人提供的资料符合申请条件,可享受职工医疗互助保障重大疾病补助金元,报请领导审批。Р 经办人:Р领导审批意见
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