证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р联系电话:(手机) (固话)Р联系地址: Р 邮编:□□□□□□Р认定工伤决定书编号: 工伤证号:Р受伤害部位或职业病名称:Р用Р人Р单Р位Р信Р息Р单位名称:Р联系地址: Р 邮编:□□□□□□Р联系人: 联系电话:(手机) (固话)Р申Р报Р事Р项Р确Р认Р申请鉴定原因:1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□Р 3.配置辅助器具确认□ 4.其它□Р申请鉴定类型:1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□Р 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□Р申请主体:1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□Р3.社会保险经办机构□Р诊治医疗机构:Р1.受伤及诊治过程简述:Р2.目前状况:Р 市( 区县)( 年)劳鉴第号Р工伤职工Р本人Р意见Р Р Р 签字Р 年月日Р用人Р单位Р意见Р Р 盖章Р 年月日Р备Р注Р注意事项:Р一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:Р (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;Р(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;Р (三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;Р (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;Р (五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;Р(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。Р二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。Р三、工伤职工本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。Р四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。Р五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。Р六、此表要求A4纸正反面打印。
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