常德市劳动能力鉴定申请表申请人申请人与受伤害职工关系联系电话相片被鉴定人姓名性别是否参加工伤保险是否存在劳动关系事故发生时间受伤部位诊治医疗机构身份证号码工伤认定决定书编号用人单位经办人联系电话申请鉴定项目1、伤残等级鉴定2、护理依赖程度鉴定3、非法用工单位受伤人员和受伤害童工的劳动能力鉴定4、供养亲属劳动能力鉴定5、非因工或因病丧失劳动能力程度的鉴定6、其它事项指定鉴定医院申请人意见签字:年月日用人单位意见(是否要求陪同鉴定)盖章:年月日工伤保险经办机构意见(是否需要康复或陪同)盖章:年月日劳动能力鉴定委员会办公室意见盖章:年月日
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