附件1 申请受理号Р浙江省中医医疗广告审查申请表Р 申请日期: 年月日Р医疗机构Р第一名称Р发证卫生Р行政部门Р《医疗机构执业Р许可证》登记号Р法定代表人Р(主要负责人)Р身份证号Р校验有效期Р壹年/叁年(自年月日起,至年月日止)Р医疗机构地址Р所有制形式Р医疗机构类别Р诊疗科目Р床位数Р接诊时间Р联系电话Р邮编Р发布媒体类别Р□影视□广播□报纸□期刊Р□户外□印刷品□网络Р□其他Р广告时长Р(影视、声音)Р 秒Р提交申请Р材料目录Р经办人Р身份证号Р法定代表人签名: 医疗机构(盖章)Р 年月日Р注:填报浙江省中医医疗广告审查申请表时应一并填报浙江省中医医疗广告成品样件表Р Р (页码:2-1)Р 申请受理号Р浙江省中医医疗广告成品样件表Р 提交日期: 年月日Р医疗机构情况Р第一名称Р地址Р机构类别Р执业许可证登记号Р法定代表人(主要负责人)Р联系电话Р拟发布媒体类别Р□影视□广播□报纸□期刊□户外Р□印刷品□网络□其它--------------------------Р广告成品样件粘贴处:Р (医疗机构盖章) (市、县卫生局盖章) (省中医药局盖章)Р注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。Р2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。Р3、浙江省中医医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。Р4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。Р(页码:2-2)
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