医疗机构不定期开展监管服务。Р网络监控Р对已联网实时上传医疗费用的定点医疗机构,通过系统进行在线监控,对预警提示的问题重点关注,结合现场巡查进行管理。Р巡查依据Р医疗保险政策Р“三大目录”Р结算支付办法Р定点医疗服务管理协议Р其他相关政策规定Р医疗机构管理相关规定Р卫生行政相关管理制度举例:临床诊医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度、处方管理规定、临床路径管理Р临床诊疗护理规范Р其他相关管理规定Р当地人社、卫生、物价部门制定的医疗服务价格和收费管理以及其他有关政策Р医疗机构(收费巡查要点)Р虚假收费Р未发生实际的诊疗项目或诊疗行为,编造或虚增医疗费用纳入医保结算的违规行为。Р无标准收费Р未经物价、卫生、人社部门收费许可的项目,擅自制定收费标准并纳入医保结算的行为Р超标准收费Р未按物价、卫生、人社部门收费标准的项目,擅自提高收费标准并纳入医保结算的行为。Р分解收费Р定点医疗机构将应按一个收费项目收费的诊疗操作分解成若干项目进行收费,并纳入医保结算的行为Р其他违规收费Р使用未经卫生行政机构许可的大型医疗设备开展的诊疗项目。?经主管部门确认不符合国家及当地医疗质量管理规定的诊疗项目。?将医保不予支付或部分自付的费用纳入医保结算。?将属于医保责任范围外的的医疗费用纳入医保结算。Р医疗机构(用药巡查要点)Р无指征用药Р开具与诊断、治疗、检查结果无关的药品Р超限定用药Р将《药品目录》中有限定条件的药品超限定使用,如将有限定医疗机构等级、科别、适应症(或病种)、急救、抢救或住院使用的药品,不按限制规定使用,并将费用纳入医保结算。Р滥用抗生素Р医疗机构违反抗生素使用管理办法,对患者使用抗生素起点高、时间长、剂量大、盲目联合用药的行为。Р其它违规Р滥用辅助用药、贵重药。?将未纳入当地医保的科研药品、院内制剂纳入医保结算。?违反医保出院带药的规定,超量、超品种出院带药或带与出院诊断无关的药品。
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