医疗机构验收表医疗机构名称:机构登记号:医疗机构类别:()卫生院()一级医院()村卫生所()门诊部()诊所()医务室()社区卫生服务站()社区卫生服务中心法人代表:主要负责人:从业人员名单姓名执业资格执业医师执业助理医师乡村医生其它所有制形式:医疗机构地址:机构建筑面积:业务用房面积:诊疗科目:药品种类:其中:西药中药中成药基本设备:()齐全()不齐全规章制度:()齐全()不齐全人员职责:()齐全()不齐全操作规程:()齐全()不齐全审查验收结果:()合格()不合格不合格原因:1、()不符合《医疗机构基本标准》2、()评审不合格3、()未参加评审审查验收人员意见:审查验收人员签字:审查验收组长签字:审查验收日期:年月日医疗机构法人签字:
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