限制,糖尿病本身及其影响因素的复杂性,以及治疗措施疗效出现的延后性,住院期间不可能完全达到治疗目标,且糖尿病及其并发症是不可根治的,需要我积极配合,门诊长期坚持治疗,才能延缓疾病的进展。我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案,减少药物治疗不良反应的发生,但不可能完全避免,且不可预测,需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应,将得到全力抢救。我理解虽然对我的信息采取了保密措施,但泄密的可能性依然不能完全消除。我理解我提供的生物样本和糖尿病相关的医疗数据被用于科学研究,我并不能从中直接受益。我理解住院期间能从糖尿病医生,护士和营养师获得糖尿病控制的相关信息和知识,对长期糖尿病控制非常有益。我理解对于住院期间新发现的医疗健康问题,需要进行上述检查以外的其它化验检查时,医务人员将及时与我沟通,以取得我的配合。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。医师已详细告知我替代治疗方案,如:,我决定放弃替代治疗方案。我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日
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