全文预览

诊疗ercp知情同意书

上传者:苏堤漫步 |  格式:doc  |  页数:3 |  大小:36KB

文档介绍
%),特别是伴发腹膜炎时需要中转开腹手术Р结石难以取出或取石网篮及结石嵌顿需要放射介入治疗或中转开腹手术Р胆胰管取石不能一次完成,需要二次或多次取石或中转开腹手术Р由于十二指肠、胆胰管、乳头及其他邻近器官的解剖变异或疾病程度本身而导致操作不成功Р上述并发症严重时,可能延长住院时间,需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用。在极少数情况下,还可能导致永久残疾,甚至死亡Р除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如: Р Р4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病,甚至死亡。Р5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:Р Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。Р我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。Р我理解我的治疗需要多位医生共同进行。Р我并未得到治疗百分之百成功的许诺。Р我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。Р医生签名签名日期年月日

收藏

分享

举报
下载此文档