本项新技术新项目是自愿的。您可以拒绝参加本项新技术新项目,也可以随时退出,且不会遭到歧视或报复,您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。如果发生以下几种情况,无需征得您的同意,医生就可以决定让您退出:您没有遵循医生的指导;医生认为,该项技术/项目不能让您获得最大益处;其它医生认为您需要退出的原因;如有我有疑问,应该联系谁?如果您有任何有关本项目的疑问请与(医生或有关人员姓名)联系。联系电话。如果您对参与本项目的权利存在疑问或有任何不满,请联系:伦理委员会名称:温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会地址:浙江省温州市鹿城区学院西路270号眼视光医院医教楼20楼2014-2伦理委员会办公室电话:0577-88075582知情同意书●签字页患者声明我已经阅读了上述有关本新技术新项目究的介绍,而且有机会就本新技术新项目与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本新技术新项目可能产生的风险和受益。我知晓参加本新技术新项目是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑,而且明白:●我可以随时向医生咨询更多的信息。●我可以在诊断或治疗开始前提出退出该新技术新项目,而不会受到歧视或报复,医疗待遇与受益不会受到影响。我同样清楚,如果中途退出本新技术新项目,特别是由于治疗的原因使我退出该新技术新项目时,我若将病情变化告诉医生,完成相应的体格检查和理化检查,这将对我本人十分有利。如果因病情变化我需要采取任何其它的药物治疗,我会事先征求医生的意见,或在事后如实告诉医生。我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的临床资料。患者签字签字日期年月日联系电话:患者法定代理人签字与患者关系:签字日期年月日联系电话:医生声明我确认已向患者解释了本新技术新项目的详细情况,包括其权力以及可能的受益和风险。医生签字签字日期年月日联系电话:
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