复,您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。Р如果您需要其它治疗,或者您没有遵守研究计划,或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因,可以不得到您的同意而被要求退出本项研究。Р您参加本项研究是自愿的。您可随时了解与本研究有关的信息资料,如果您有与本研究有关的问题,或您发生了与研究相关的损伤,或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过(电话号码)与(医生、研究者或有关人员姓名)联系。Р Р二. 患者(受试者)同意声明Р我已经阅读了上述有关本研究的介绍,而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。Р我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑,而且明白:Р●我可以随时向医生咨询更多的信息。Р●我可以随时退出本研究,而不会受到歧视或报复,医疗待遇与受益不会受到影响。Р我同样清楚,如果中途退出研究,特别是由于治疗的原因使我退出研究时,我若将病情变化告诉医生,完成相应的体格检查和理化检查,这将对我本人和整个研究十分有利。Р如果因病情变化我需要采取任何其它的药物治疗,我会事先征求医生的意见,或在事后如实告诉医生。Р我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的研究资料。Р我同意□或拒绝□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。Р我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。Р最后,我决定同意参加本项研究,并尽量遵从医嘱。Р患者(受试者)姓名患者(受试者)签字Р签字日期年月日联系电话: ,手机: Р患者(受试者)法定代理人姓名患者(受试者)法定代理人签字Р签字日期年月日联系电话: ,手机: Р三. 医生声明Р我确认已向患者解释了本项研究的详细情况,包括其权力以及可能的受益和风险,并给其一份签署过的知情同意书副本。Р医生(研究者)姓名签字Р签字日期年月日工作电话: ,手机:
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