编号:Р 门诊号:Р皮下埋植避孕剂取出知情同意书Р由于Р原因,我需要取出皮下埋植剂,经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染,极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象,我已和医生讨论过取出后的避孕问题。Р我也了解到,万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。Р根据本人情况,我同意于年月日,在服务站(所),由医师负责,进行取出皮下埋植剂手术。Р受术者(或家属)签名: 医生签名: Р日期年月日日期年月日Р取出编号: Р 门诊号:Р皮下埋植剂取出手术术前记录表Р姓名: 年龄: 职业: 初诊日期: Р配偶姓名: 住址: 联系电话: 邮政编码: Р主诉:Р月经史:经期/周期经量痛经:有、无Р末次月经年月日Р婚育史:未婚已婚孕次产次Р 末次分娩日期方式哺乳:否、是Р 引(流)产次数末次引(流)产日期方法: Р埋植时间: 年月日取出原因:Р既往病史: 药敏史: Р体格检查:体重 Kg 体温℃脉搏次/分Р 血压∕ mmHg 心肺乳房Р埋植部位检查:根数: 异常情况详述: Р Р妇科检查:外阴阴道宫颈Р 子宫位大小软硬度活动度Р 附件Р诊断:Р Р处理:Р备注: Р 医生签名: 年月日Р取出编号: Р门诊号:Р皮下埋植剂取出手术记录Р姓名年龄Р手术日期: 体温:Р局部麻醉:利多卡因、普鲁卡因(过敏试验: )Р手术过程:Р常规消毒:局麻 ml 切口部位: 长度 mm Р剥离情况:Р取出情况:Р取出皮下埋植剂型号:国产Ⅰ型、国产Ⅱ型、其他:Р埋植剂:根数: 完整、完整但有断裂、不完整、未取出Р其他:Р出血:有、无肿胀:有、无Р术中特殊情况:Р术后处理:Р告知术后注意事项:Р7天保持手术部位干燥,5天后取下创可贴;Р避孕指导;Р3~6月随访一次,了解月经情况。Р 手术者: 年月日
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