用问题这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时,医生将尽全力预防和治疗由于本监测治疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件,医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。(4)个人信息保密您的医疗纪录(病历、理化检查报告等)将完整的保存在医院,医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内,尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。二.医生声明您可以选择不参加本项监测治疗,或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复,您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果您需要其它治疗,或者您没有遵守研究计划,或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因,可以不得到您的同意而被要求退出本项研究。您参加本项研究是自愿的。您可随时了解与本监测治疗有关的信息资料,如果您有与本监测治疗有关的问题,或您发生了与本监测治疗相关的损伤,或有关于本项监测治疗参加者权益方面的问题您可以通过与您的麻醉医生及时联系。我已经阅读了上述有关本监测治疗的介绍,而且有机会就此项监测治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。三.患者声明我知道参加本项检测治疗可能产生的风险和受益。我知晓参加监测治疗是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑,而且明白:●我可以随时向医生咨询更多的信息。●我可以随时退出本研究,而不会受到歧视或报复,医疗待遇与受益不会受到影响。●我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的研究资料。最后,我决定同意参加本项监测治疗,并尽量遵从医嘱。患者(受试者)姓名患者(受试者)签字签字日期年月日联系电话:,手机:患者(受试者)法定代理人姓名患者(受试者)法定代理人签字签字日期年月日联系电话:手机:
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