系签名日期年月日Р医生签名签名日期年月日Р平顶山市第二人民医院Р冷冻/微波治疗知情同意书Р患者姓名Р性别Р年龄Р病历号Р疾病介绍和治疗建议Р医生已告知我患有,需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。Р疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能Р 。Р冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应,以达到破坏病变组织的目的。Р微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动,在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应,达到破坏病变组织的目的。Р预期效果:治愈/改善疾病Р禁忌症Р严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。Р二、潜在风险和对策Р医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。Р1.我理解任何麻醉都存在风险。Р2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。Р3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性:轻度疼痛;局部红肿;水疱形成;伤口延迟愈合;局部感染;瘢痕形成;色素沉着;色素减退;Р5.有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;Р6.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。Р注意事项Р就医者必须为年满18周岁,具有完全行为能力的人,未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医Р术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。Р术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。Р严格遵守医生医嘱服药及复诊。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
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