的记录2 缺术前麻醉师查看病人的记录2 缺麻醉记录单或有缺陷5或1/项缺术后麻醉随访记录2 手术记录无术者签名2 *缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在手术24小时内完成5 缺术后当天病程记录或有缺陷3或1/次缺手术连续3天病程记录(每缺1天)1 缺术后3天内上级医师查看病人的记录2 辅助检查5分住院48小时以上要有血尿常规化验单。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV*缺对诊断诊疗起决定作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验单结果1 有医嘱但缺辅助检查报告1/项病程中已记录某项辅助检查结果,缺相应检查报告单1 缺病理报告单(出院时病理报告单未回除外)2 已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处知情同意10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。*缺有创检查(治疗)、化疗同意书或缺患者(近亲属)签名乙级*缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名乙级有创检查(治疗)化疗、手术同意书缺项2/项有创检查(治疗)化疗、手术同意书缺谈话医师签名2/项使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等),缺由患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者(近亲属)意见及签名5/200元自动出院患者缺患者(近亲属)意见及签名3 放弃抢救缺患者(近亲属)意见及签名3 知情同意书类书写有缺陷1/处缺告知书、委托书5/200元告知书、委托书缺陷0.5/项病例差错缺陷:项,共计扣分分。本份病历最后得分分其他需要说明的事宜:病历评分≥90分为甲级,<90分为乙级,<80分为丙级,乙级病历每份扣款50元。丙级病历每份扣款100元。病历评审员签名:日期:
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