录Р2Р手术记录无术者签名Р2Р*缺手术记录Р乙级Р手术记录内容有明显缺陷Р2/处Р手术记录未在术后24小时内完成Р5Р缺术后当天病程记录或有缺陷Р3或1Р缺术后连续3天病程记录(每缺一天)Р1Р缺术后3天内上级医师查看病人的记录Р2Р辅助检查5分Р住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。Р*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单Р乙级Р住院超过48小时缺血尿常规化验结果Р1Р有医嘱但缺辅助检查报告Р1/项Р病程中已记录某项辅助检查结果,缺相应检查报告单Р1Р缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)Р2Р已输血病历中缺输血前相关检查结果Р1/项Р报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记Р1/处Р医嘱Р医嘱单缺医师签名Р1/处Р医嘱中有非医嘱内容Р1/处Р知情同意书10分Р手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。Р*缺有创检查(治疗)、化疗同意书或缺患者(近亲属)签名Р乙级Р*缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名Р乙级Р有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺项Р2/项Р有创检查(治疗)、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名Р2/次Р使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等),缺有患者签名的同意书Р2/项Р输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的同意书Р5/300元Р自动出院患者,缺患者(近亲属)意见及签名Р3Р放弃抢救缺患者(近亲属)意见及签名Р3Р知情同意书类书写内容有缺陷Р1/处Р缺告知书、委托书Р5/300元Р告知书、委托书缺项Р0.5/项Р本份病历查出缺陷: 项,共计扣分为: 分。本份病历最后得分: 分Р病历评审员签名: 日期:Р科室确认签名: 日期:
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