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湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表

上传者：蓝天 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：15KB

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湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表异地就医申请号:打印时间:2016-10-14姓名公民身份证号码性别出生日期公务员级别00人员类别异地就医类别转外地异地就医联系电话参保单位名称居民地址有效时间参保地经办机构联系电话就诊地经办机构联系电话就诊医院医院名称医院级别联系电话1中南大学湘雅二医院三级85294069申请理由及本人意见签字盖章年月日单位(异地安置)或转出医院(转诊)意见签字盖章年月日经办机构审核意见签字盖章年月日
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