扬州市直职工医保参保人员江苏省内异地就医联网结算申请表Р参保人姓名Р性别Р人员性质(勾选)Р在职□退休□Р社会保险号Р公民身份证号Р驻外详细地址Р邮政Р编码Р联系电话Р异地就医联网结算指定医院Р医院名称Р(1)Р(2)Р(3)Р驻外Р原因Р参保人员签名:Р 年月日Р居住地Р医疗保Р险经办Р机构意Р见(章)Р经核准,以上______________医院为异地就医联网结算定点医院,______________医院为医保定点非联网结算医院。Р 年月日Р用人单位Р或社区Р意见Р(章)Р年月日Р社保中心Р 审批意见Р(章)Р年月日Р注:1.此表一式三份由参保人员填写,申请人、参保地医保经办机构和就医地医保经办机构各一份。Р2.驻外指定医院分为为异地就医联网结算指定医院和医保定点非联网结算医院。Р3.在异地就医联网结算定点医院治疗,参保人员需办理相关手续,到当地医保经办机构办理社会保障卡,在当地异地就医联网结算指定医疗机构直接进行普通门诊或住院刷卡结算。Р4.在医保定点非联网结算医院发生费用凭此表及“指定医院”的病历、住院结算清单、出院记录(小结)、有效票据和医疗保险病历、社会保障卡,于每月1-10号到社保中心相关科室报销医疗费用。Р5. 其他相关事项参见《扬州市区城镇职工基本医疗保险江苏省内异地就医联网结算指南》
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