福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表Р姓名Р性别Р工作状态Р在职□退休□Р照Р片Р医疗保险卡号Р年龄Р银行账户号Р开户行Р异地医疗类别Р异地退休安置□异地工作□异地转院□其他□Р参保人员Р居住地址Р邮政编码Р联系电话Р工作单位或社Р会化管理机构Р名称(全称)Р联系人Р联系电话Р异Р地Р定Р点Р医Р疗Р服Р务Р机Р构Р级别Р名称Р联系人Р职务Р联系电话Р审批意见:Р所在单位Р(签章)Р年月日Р审批意见:Р医疗地医疗保险经办机构Р(签章)Р保人年月日Р审批意见:Р参保地医疗保险经办机构Р(签章)Р年月日Р1. 此表一式三份,参保人员、参保单位、参保地医疗保险经办机构各执一份; Р2. 医疗地医疗保险经办机构签注参保人员选定的医院系该统筹区基本医疗保险定点医疗机构;申请到本省医保联网地区异地医疗不需要签署医疗地医保经办机构审批意见;
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