姜堰区职工医疗保险参保人员异地就医申报表Р单位名称Р单位代码Р电话Р姓名Р社会保障号Р人员类别Р本市地址Р异地或常住地址Р异地电话Р约定医疗机构名称1、 2、 3、Р申请原因Р Р 申请人签章年月日Р居住地居委会核实意见: Р 签章年月日Р区医保中心审核意见:Р 签章年月日Р说明:Р异地就医人员指异地安置的退休(职)人员;长时间在外地工作或学习,连续时间超过6个月(含6个月)的人员。Р市医保处与参保人员约定居住地的二至三所乡镇以上公办医疗机构作为定点医疗机构。Р异地就医人员,必须严格执行本市医疗保险各项规定,超出规定范围所发生的医疗费用,市医保处不予支付。Р异地就医人员先垫付医疗费用,报销时须凭申请表、证、卡、本人就医病历、处方、明细发票(住院人员另付出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件)到市医保处核报。Р在结算年度内发生的医疗费用最迟在次年7月底前结清,超过时间不予结付。Р医保处结算年度暂按当年7月1日到次年6月30日。Р此表一式二份,市医保处、个人各一份。
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