备案编号:广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用)姓名性别险种职工医保城乡居民医保人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡卡号(可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2安置省(区、市)地区(市、州)县(区)温馨提示省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。5.本登记表1式2份,参保人、本市医保经办机构各留一份。备注:本人(被委托人)签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型□1.户口迁至异地:户口本或身份证原件或复印件;□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;□3.单位提供证明;□4.书面承诺。备案有效期长期有效经办机构:联系电话:经办人:经办日期:
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