历质控目标的转变:由单一型向多元化转变1、保证医疗质量,保证核心制度的落实,保障医疗流程顺畅,体现医患双方权益。2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。五、病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变。2、事后控制向预先控制转变。3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性,防止“木已成舟,为时已晚”。六、病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变,从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误:(1)及时性:未按规定时限完成;(2)病历资料不完整;(3)记录不规范:有医嘱无记录,记录不准确;(4)知情同意书缺失或不规范;2、病案质控小组进行原因分析。(1)缺乏认识;(2)病历书写能力不够;(3)犯错误成本低;(4)科室重视不够;(5)质控措施不到位;3、解决问题的质控关键点(1)重点监控重点科室、重点人群和重点环节,如重大手术较多科室、急诊科;医疗服务的链接部,如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。(2)加大培训力度,针对不同科室、不同人群,制订不同的培训计划,改进培训方式,建立病历书写人员、科室的相关档案。(3)完善院科两级病历质控管理体系。(4)改变奖惩机制。4、制定实施方案(1)检查标准化:病历表格形式统一规范,减少系统误差,培训检查人员,使检查标准统一,检查结果量化,具有可比性。(2)检查制度化:考核方式方法形成规范的制度,包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。(3)将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。5、落实方案,加强监控(1)征求意见和建议,现场进行调查分析。(2)进行整改,包括质控方案的修正、科室自我纠正。(3)实施和持续改进。山东良庄矿业有限公司医院2016年1月
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