代表人资格审查表姓名性别身份证号联系电话通讯地址/邮政编码电子信箱个人简历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月对有无违规情况的说明本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形,特此说明。以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条,《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名(或申请单位盖章,法定代表人本人签名) 年月日企业负责人资格审查表姓名性别毕业院校学历身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月对有无违规及兼职情况的说明:1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。2、本人□有□无在其他单位兼职情形,□能□不能保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条,《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名年月日质量负责人资格审查表?姓名性别毕业院校学历职称/执业资格认定部门职称/执业资格身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。2、本人□无□有在其他单位兼职情形,□能□不能保证营业时间在职在岗。3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是年。以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条,《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人本人签名年月日
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