南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表Р患者姓名Р性别Р出生年月Р所在单位Р住址Р联系电话Р就诊医院Р社会保障号码Р陈述外伤原因及承诺Р受伤详细过程:Р申请人承诺:以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实,若经核实有不实之情,愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇,并承担相应责任。Р 申请人Р 年月日Р见证人Р证明意见Р证明人: 性别: 年龄: 住址:Р身份证号: 与患者关系:Р申请人所述的外伤原因及过程属实,本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为,愿承担相应责任。Р 证明人(签名):Р 年月日Р定点医疗机构接诊医师诊断意见Р根据患者伤情诊断,其外伤原因、过程与患者陈述:Р□基本相符□不相符Р接诊医师(签名): 医院盖章:Р 年月日Р参保地医疗保险管理中心意见Р盖章:Р 年月日Р说明:1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实;Р 2、本表一式两份,医保中心、定点医疗机构(放入住院病历中存档)各一份。
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