***医院心血管介入手术知情同意书科别姓名性别年龄床号住院号术前诊断:既往重大疾病史:拟行检查和手术名称□1、冠状动脉造影□2、PTCA+支架植入术□3、左心室造影□4、右心导管检查□5、大?管造影(开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉)□6、先心病造?及介入封堵术(PDA、ASD、VSD等)□7、胸主动脉夹层覆膜支架置入术□8、永久(或)临时滤?置入术□9、主动脉球囊反搏术10、其他□1、过敏反应(造影剂、麻醉剂等)□2、严重心律失常(室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等)□3、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞□4、血栓栓塞(脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等)□5、导管断裂、打结□6、动脉夹层(冠脉、主动脉、股动脉等)□7、桡动脉痉挛、闭塞□8、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败,需改为股动脉入路□9、感染(局部和全身)□10、急性心肌梗死□11、急性心力衰竭□12、支架植入后再狭窄□13、支架内急性、亚急性血栓形成□14、支架不能防止未植入支架的血管发生病变□15、病变、钙化、迂曲支架脱载□16、出血(动脉或静脉大出血)和局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等□17、造影剂介导的肾功能障碍□18、迷走反射□19、因冠脉病变复杂,无法行介入治疗,由此可能造成费用增加□20、滤器移位或滤器内血栓形成□21、封堵器脱落、主动脉或三尖瓣返流、残余分流、溶血、心脏及血管穿孔、神经系统并发症、头痛、中风等,局部血栓形成□22、植入封堵器后出现IIIAVB或溶血现象□23、其他以上各项可致重要脏器功能受损,重者可危及生命。特殊(高值)耗材:替代医疗方案及风险:您对上述交代的问题是否理解您是否同意以上第一项中所述的手术患者签字年月日时分代理人与患者关系代理人签名年月日时分通讯地址联系电话告知医师年月日时分
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