因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。Р以上各项内容已全面了解,同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守,若在输血治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵院的必要处置。Р同意输血治疗签字:Р洽谈输血治疗医师:Р患者本人: Р患者家属: 与患者关系:Р Р同意签字时间年月日Р民乐县中医医院临床输血申请单Р No.Р预定输血日期: 年月日Р受血者姓名: 性别(男/女)Р年龄: 病案号: 科别: Р病区: 床号: Р临床诊断: Р输血目的: Р继往输血史:(有/无) 孕产Р受血者属地:(本市/外埠)Р预定输血成分: Р预定输血量: Р受血者:Р血型: 血红蛋白: РHCT: 血小板: РALT: U/L HBSAg: РAnti---HCV Anti---HIV/2: Р梅毒: Р 申请医师签字: Р 主治医师审核签字: Р申请日期: 上/下午时Р(备注:请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送输血科/血库)Р Р受血者姓名: 受血者姓名Р病案号: 病案号: 病区床号Р血型: 型血型: 型Р民乐县中医医院输血记录单Р病案号姓名性别年龄Р血型科别病区床号Р输血性质: 常规紧急大量特殊Р供血者姓名血型:Р供血者血袋号: 血量Р复检血型结果:Р交叉配血试验结果:Р不规则抗体筛选结果:Р其他检查结果:Р复检者: 配血者:Р发血者: 取血者:Р发血时间: 年月日上/下午时Р民乐县中医医院患者输血Р不良反应回报单Р No.Р患者姓名性别年龄科室病案号Р血型诊断Р供血者血型储血号输血量 mlР Р输用何种血液:1、红细胞悬液单位; 2、浓缩血小板袋;3、冷沉淀袋;4、全血 ml;5、血浆 ml;6、其他;Р不良反应:无有(发热,过敏,溶血,细菌,血红蛋白尿,其他)Р输血史: 无有次数其他Р孕产Р Р注:本回报单务必请临床医师认真填写,及时送回输血科/血库。Р发血日期: 年月日Р填报人:
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