我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测,但受当前科技水平的限制,仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。以上各项内容已全面了解,同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守,若在输血治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵院的必要处置。同意输血治疗签字:洽谈输血治疗医师:患者本人:患者家属:?与患者关系:同意签字时间年月日民乐县中医医院临床输血申请单No.预定输血日期:?年?月?日受血者姓名:?性别(男/女)年龄:?病案号:?科别:?病区:?床号:?临床诊断:?输血目的:?继往输血史:(有/无)?孕?产?受血者属地:(本市/外埠)预定输血成分:?预定输血量:?受血者:血型:?血红蛋白:?HCT:?血小板:?ALT:?U/L?IIBsAg:?Anti---HCV?Anti---HIV/2:?梅毒:?申请医师签字:?主治医师审核签字:?申请日期:?上/下午?时(备注:请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送输血科/血库)受血者姓名?受血者姓名?病案号:?病案号:?病区床号血型:?型?血型:?型民乐县中医医院输血记录单病案号?姓名性别年龄血型?科别?病区床号输血性质:常规?紧急大量特殊供血者姓名血型:供血者血袋号:血量复检血型结果:交叉配血试验结果:不规则抗体筛选结果:其他检查结果:复检者:?配血者:发血者:?取血者:发血时间:年月曰上/下午时民乐县中医医院患者输血不艮反应回报单No.患者姓名?性别?年龄?科室?病案号?血型?诊断?供血者?血型?储血号?输血量?m1输用何种血液:1、红细胞悬液单位;2、浓缩血小板袋;3、冷沉淀袋;4、全血ml;5、血浆ml;6、其他;不良反应:无有(发热,过敏,溶血,细菌,血红蛋白尿,其他)输血史:?无?有次数其他孕?产?注:本回报单务必请临床医师认真填写,及时送回输血科/血库。发血日期:?年月?日填报人:
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