首都医科大学宣武医院Р超声造影增强检查知情同意书Р姓名Р性别Р年龄Р科室Р超声号Р住院号Р门诊号Р临床诊断: 超声诊断:Р由于患者疾病诊断的需要,拟行超声造影增强检查,此项检查需要注射六氟化硫微泡,该造影剂可能对极少数人体有一定毒副作用,现告知如下,并希望您能仔细阅读有关条款:Р1可能出现的毒副作用及注意事项:少数病人可能发生荨麻疹,恶心、呕吐等反应,极少数情况下可能长线严重的过敏反应甚至休克,有生命危险;过敏反应多在10分钟左右出现。Р2个别患者血管条件不好,可能会出现皮下渗漏,肿胀,疼痛。Р 3体质过敏者、哮喘、肺气肿、心肺功能不全者、近期有冠心病发作及心梗者及妊娠及哺乳期禁用。Р 4高血压按规定服用降压药物,进行体外冲击波治疗法前24小时应避免使用声学造影剂Р5患者检查后半小时再离院,以便观察。Р患者、家属或(单位)意见:Р与患者关系:Р患者、家属或(单位)签字: Р年月日经治医生: Р主任医师:
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